Yenidoğan Yoğun Bakım Talimatları

TALİMATLAR

Yenidoğan Yoğun Bakım Talimatları

Doğumsal Anomaliler Onam Formu - Konjenital Anomali

LOGO	DOĞUMSAL ANOMALİLER ONAM FORMU	Servis:
		Yayın Tarihi  :
		Değişiklik Tarihi :

  

Bazı bebeklerin, anne karnında iken gebeliğin ilk haftalarında geçirdikleri hastalıklara, anne-baba akrabalığına, annenin aldığı ilaçlara ve çevresel (radyasyon gibi) etmenlere bağlı olarak gelişimleri, organları anormal olabilmektedir. Bazılarında neden kolaylıkla tespit edilebilirken, bazılarında bu mümkün olamamaktadır. Bebeğinizin yattığı süre zarfında tanısı konulmaya çalışılacak (kan,- tahlili, röntgen vs.) mevcut sorunları çözülecek ve size genetik danışma verilmeye çalışılacaktır. Bebeğinizde hastalığı ile ilişkili bir çok sorun ortaya çıkabilir, tanı konulduktan sonra yapılabilecekler sizinle tartışılabilecektir.

  

Yukarıda hastalığı ile ilgili bilgiyi okudum ve anladım. Yasal velisi olduğum (veya anne sağlık sorunu nedeni ile olmadığından ve baba hastanede şu anda olmadığı için velisi olduğum;

......……………………...…kızım/oğlum/yakınım) bebek…..…..............................           'in

Örnek Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine yatışını, tanısı ve tedavisi için doktorların gerekli gördüğü tüm işlem ve girişimlerin yapılmasını, anlatılan ve yazılan tüm riskleri kendi rızam ile kabul ediyorum.

  

Tarih:                                      Saat:

  

Yer: Örnek Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

  

Adı /Soyadı      Yakını           Şahit Adı /Soyadı       Doktoru

  

İmzalar:

Yukarıdaki formu baştan sona seçip, kopyalayıp,  Word programına yapıştırarak dilediğiniz şekilde düzenleyebilirsiniz. Ya da BURAYA TIKLAYARAK word formatında bilgisayarınıza indirin.

Hiperbilirubinemi (Sarılık) Onam Formu

LOGO	HİPERBİLİRUBİNEMİ (SARILIK) ONAM FORMU	SERVİS             :
		Yayın Tarihi       :
		Değişiklik Tarihi:

Sarılık kanda bulunan bilirubin denilen maddenin yüksek olmasıdır. Daha büyük çocuklarda görülen ve daha çok mikroba bağlı olarak gelişen sarılıktan farklıdır. Yenidoğan bebeklerdeki sarılık bulaşıcı değildir. Daha çok kan grubu uyuşmazlığına, enzim eksikliğine ve eğer bebek erken doğmuşsa prematiiriteliğine bağlıdır. Tedavi edilip edilmeyeceği bebeğin doğum kilosu ve kaç günlük olduğuna göre değişir. Çoğu bebek yenidoğan döneminde sararır, çoğunda sarılığın derecesi düşüktür. Sarılığın derecesini tespit etmek için bebeğin damarından veya topuğundan alınan kanda bilirubin denilen madde ölçülür. Eğer doktorunuz sarılığın derecesinin yüksek olduğunu tespit ederse bebek yatırılarak ışık (fototerapi) tedavisine başlanır. Sarılık çok yüksek ise (genellikle 20 mg/dl üzerinde olduğunda) bebeğinizin beynine zarar verebilir, bu nedenle eğer doktoronuz gerek duyuyorsa bebeğinizin kanını başka sağlıklı birkişinin kanı ile değiştirecektir. Kanın taze olması gerektiği için kan bankasından temin edilemeyebilir, bir olasılık kanı verecek kişiyi sizin bulmanız gerekebilir.

Eğer kan değişimi yapılmayacaksa tedavi genellikle 2-4 gün sürmektedir. Taburcu olduktan sonra da sanlık tekrar artabileceğinden daha sonraki ilk günlerde tekrar sarılık kontrolü bir sağlık kuruluşunda veya hastanemizde yapılmalıdır.

Çoğu bebekte bir sorun yaratmayan, fototerapi ile tedavi olabilen sarılık sırasında bazı sorunlara karşılaşabiliriz :

- Eğer bebeğe ışık (fototerapi) başlanmışsa bebek bronzlaşabilir.

- Işık tedavisine bağlı gözlerde etkilenme

- Kan değişimi yapılması gereken bebekler sarılık düzeyi yüksek bebeklerdir. Kan       değişimi öncesi sarılık bu bebeklerin beyinlerini etkileyerek ileride zeka geriliğine neden olabilir.

- Kan değişimi göbek damarlarından girilerek yapılmaktadır, bebekte tüm dikkatimize rağmen enfeksiyon riskini arttırır, göbek damarında nadiren tıkanıklık yapabilir.

- Sarılığın kendisi bebekte kansızlık yapabilir ve bebeğe kan vermemiz gerekebilir.

Yukarıda hastalığı ile ilgili bilgiyi okudum ve anladım. Yasal velisi olduğum (veya anne sağlık sorunu nedeni ile olmadığından ve baba hastanede şu anda olmadığı için velisi olduğum;

........................................................kızım/oğlum/yakınım) bebek ............................................... 'in

Örnek Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine yatışını, tanısı ve tedavisi için doktorların gerekli gördüğü tüm işlem ve girişimlerin yapılmasını, anlatılan ve yazılan tüm riskleri kendi rızam ile kabul ediyorum.

Tarih:                          Saat:

Yer: Örnek Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

Adı /Soyadı                Yakını             Şahit Adı /Soyadı       Doktoru

            

İmzalar:

Yukarıdaki formu baştan sona seçip, kopyalayıp,  Word programına yapıştırarak dilediğiniz şekilde düzenleyebilirsiniz. Ya da BURAYA TIKLAYARAK word formatında bilgisayarınıza indirin.

Doğuştan Kalp Hastalığı Onam Formu - Konjenital Kalp Hastalığı

LOGO	DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞI ONAM FORMU	SERVİS       :
		Yayın Tarihi       :
		Değişiklik Tarihi :

Anne karnında iken gebeliğin ilk haftalarında geçirilen hastalıklara, anne-baba akrabalığına, annenin aldığı ilaçlara ve çevresel (radyasyon gibi) etmenlere bağlı olarak kalpten çıkan ve kalbe gelen damarlarda ve kalp içinde (delik, kapak eksikliği gibi) bazı problemler olabilir. Bu problemler çok çeşitlidir ve bebeğe etkileri farklıdır. Bazılarında acil ameliyat gerekirken, bazılarında ilaç ile bebek rahatlatılabilir. Hastalığın ağırlığı, değişik olabilir.

Görülebilecek problemler:

- Morarma, oksijen azlığı

- Kalbe, akciğere gelen kan miktarında azalma/artma

- Çabuk yorulma, beslenememe, kilo alamama,

- Kalp yetmezliği

- Solunum cihazına bağlanma

Yukarıda hastalığı ile ilgili bilgiyi okudum ve anladım. Yasal velisi olduğum (veya anne sağlık sorunu nedeni ile olmadığından ve baba hastanede şu anda olmadığı için velisi olduğum;

............................................ kızım/oğlum/yakınım) bebek .......................................... 'in

Örnek Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine yatışını, tanısı ve tedavisi için doktorların gerekli gördüğü tüm işlem ve girişimlerin yapılmasını, anlatılan ve yazılan tüm riskleri kendi rızam ile kabul ediyorum.

Tarih:                                     Saat:

Yer:  Örnek Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

Adı /Soyadı:                           Yakını:       Şahit:              Adı /Soyadı                            


Doktoru

İmzalar:


Yukarıdaki formu baştan sona seçip, kopyalayıp,  Word programına yapıştırarak dilediğiniz şekilde düzenleyebilirsiniz. Ya da BURAYA TIKLAYARAK word formatında bilgisayarınıza indirin.

Artifisyel Üriner Sfinkter Onam Formu

ARTİFİSYEL ÜRİNER SFİNKTER

Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

Spinal veya genel anestezi altında üretral sonda takılmasını takiben perineden (skrotum ve rektum arasındaki alan) yapılan insizyonla katlar geçilir. Üretra bulunur. Uygun boydaki sfınkter yerleştirilir. Bu sfinkterin su rezervuarı kasık bölgesinden yapılan bir kesi ile karın içine yerleştirilir ve kontrol pompası da skrotum içine yerleştirilir. Daha sonra kesi yerleri uygun şekilde cerrahi dikişlerle kapatılır.

B-ANESTEZİ

Anestezi ve içerdiği riskler hakkında bilgi edinmek için '' anestezi hakkında'' bilgilendirme sayfalarına bakınız. Eğer herhangi bir endişeniz varsa konu hakkında anestezistiniz ile konuşabilirsiniz. Bilgilendirme sayfası size verilmemişse lütfen bir tane isteyiniz.

C-BİR AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ

a- Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

b- Bacaklardaki pıhtılaşmalar ( derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir. c- Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir. d- İşlem nedeniyle ölüm olabilir.

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ

Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

1.                  Üretral (penisteki işeme kanalı) travma olabilir ve sondanın daha uzun kalması gerekebilir (%0-2).

2.                  Ameliyat yerinde kanama olabilir (%1-5).

3.                  Ameliyat yerinde enfeksiyon olabilir ve dikişler açılabilir. Tedavisi antibiyotiklerdir (%1-3).

4.                  Enfeksiyon gelişebilir (%1-3) ve yerleştirilen proteze ilerleyebilir. Tedavisi başlangıçta antibiyotiklerdir. Başarılı olunamazsa protezin çıkarılması gerekebilir (enfeksiyon gelişenlerde %5-15).

5.                  İdrar yolunda darlık olabilir ve ek cerrahi işleme ihtiyaç duyulabilir.

6.                  İdrar kaçırma devam edebilir (%7-14).

7.                  Protez çalışmayabilir (%12).

Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: Daha önce geçirmiş olduğunuz tedavilere, cerrahi veya travmaya bağlı olarak idrar tutma mekanizmanız fonksiyon göstermemektedir

Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?: İdrarınızı tutamazsınız ve alt bezi kullanmak durumunda kalabilirsiniz.

Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir): Spinal veya genel anestezi altında üretral sonda takılmasını takiben perineden (testis torbası ve makat arasındaki alan) yapılan cerrahi kesiyle katlar geçilir. Üretra bulunur. Uygun boydaki sfinkter üretrayı saracak şekilde yerleştirilir. Bu sfinkterin su rezervuarı kasık bölgesinden yapılan bir kesi ile karın içine yerleştirilir ve kontrol pompası da skrotum 8testis torbası) içine yerleştirilir. Daha sonra kesi yerleri uygun şekilde cerrahi dikişlerle kapatılır.

Alternatif yöntem olarak erkek slingi denilen bir ameliyat vardır. Bu ameliyatta yine perine bölgesinden girilerek 6x6 cm. boyutundaki bir sentetik yama ile üretraya baskı yapacak şekilde yerleştirilir. Ancak bu ameliyat daha çok idrar kaçırma şiddeti hafif olan hastalarda tercih edilmektedir. Başarı oranı zaman geçtikçe düşmektedir.

Başka bir yöntem de mesane boynuna çeşitli maddelerin (Teflon, Deflux, Macroplast v.b.) enjeksiyonu yoluyla mesane çıkımının daraltılması yoluyla idrarın kaçmasının engellenmesidir. Buyöntemin başarı oranları çok düşüktür.

Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları:

-Ameliyat önceden planlanmış olarak genel yada spinal anestezi altında yapılır. -Ameliyatın yapılış şekli yukarıda tariflenmiştir.

-Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda belirtilmiştir.

-Ameliyatın başarısı protezin uygun ve doğru şekilde yerleştirilmesini takiben hastanın idrarını idrar kaçırmadan tutmasıdır. Bu ameliyatın başarı oranları %80'in üstündedir.

Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbirşey yememelisiniz. Aspirin gibi kan sulandırıcı ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz.

Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

1 hafta sonra dikişlerinizi aldırmalısınız. Size belirtildiği şekilde antibiyotiklerinizi almalısınız. 6-8 hafta sürecinde cihazı çalıştırmayacaksınız. Bu süre sonunda doktorunuz eşliğinde cihazı aktive etmeyi öğreneceksiniz. Belirtilen zamanlarda kontrole gelmeli ve size önerilen tedavileri kullanmalısınız.

Hekimin hasta hakkında bilmekistedikleri:

Kullandığı ilaçlar:                                                     Kanama Zamanı:

Alerji:                                                                        Diğer Hastalıklar:

Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Hekimin kaşesi ve imzası

Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:

•                     Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.

•                     Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.

•                     Tedavi/girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.

•                     Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.

•                     Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.

•                     Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.

•                     Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.

•                     İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.

Yer/Tarih/Saat:

Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası:

Lütfen kutu içine kendi el yazınızla "hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay veriyorum. "yazınız.

NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.

• Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.

Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) 

Adı, soyadı:                                             Adresi:

Ben "Aydınlatılmış Hasta Onam Formu" içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım

İmza:                                                             Tarih:

Yukarıdaki formu baştan sona seçip, kopyalayıp,  Word programına yapıştırarak dilediğiniz şekilde düzenleyebilirsiniz. Ya da BURAYA TIKLAYARAK word formatında bilgisayarınıza indirin.

Açık Pyeloplasti Onam Formu

AÇIK PYELOPLASTİ

Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

Genel anestezi kullanılır. Bu ameliyatta böbrekten çıkan idrar kanalındaki dar bölge çıkarılıp kanal düzgün hale getirilir. Bu işlem sırasında dar olan kısmın üstü genişlemişse, geniş kısımda çıkarılarak normal çapına daraltılır. Gövdenin yan bölümünden yapılan 15-20 cm.lik bir kesi ile operasyon gerçekleştirilir. Operasyon başlangıcında mesaneye bir kateter ve bitiminde operasyon bölgesine bir dren konur. Yine böbrek ile mesane arasına 'double J stent' isimli bir kateter 1 ay sonra çıkarılmak üzere yerleştirilir.

B- ANESTEZİ

Anestezi ve içerdiği riskler hakkında bilgi edinmek için '' anestezi hakkında'' bilgilendirme sayfalarına bakınız. Eğer herhangi bir endişeniz varsa konu hakkında anestezistiniz ile konuşabilirsiniz. Bilgilendirme sayfası size verilmemişse lütfen bir tane isteyiniz.

C- BİR AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ

a- Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

b- Bacaklardaki pıhtılaşmalar ( derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir. c- Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir. d- İşlem nedeniyle ölüm olabilir.

 D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ

Toplamda %12-22 arasında komplikasyon oranı mevcuttur.

Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

1.                  Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra kas ağrıları olabilir.

2.                  Büyük böbrek damarlarından kanama olabilir. Bu durumda ek cerrahi girişim ve kan nakli gerekebilir (%2-4).

3.                  Cerrahi sırasında bazen bir kaburganın çıkarılması gerekebilir. Bu durumda akciğer komplikasyonları veya o bölgede uyuşukluk görülebilir (%1-3).

4.                  Karın içinde gizli kanama olabilir. Bu durumda sıvı tedavisi veya ek cerrahi girişim gerekebilir (%3).

5.                  Toplayıcı kanala dikiş atıldığından, bu bölgeden idrarın böbrek dışına kaçışı ve burada birikmesi ortaya çıkabilir (%1).

6.                  Karın içinde cerahat birikmesi gibi enfeksiyon komplikasyonları olabilir. Bu durumda ek cerrahi ile boşaltılması veya antibiyotik tedavisi gerekebilir (%1).

7.                  Özellikle erkek hastalarda, ameliyat sonrası idrar kesesinin rahat boşalamaması nedeniyle idrar sondası gerekebilir. Bu durum genelde geçicidir ve idrar kesesi fonksiyonları normale gelene kadardır (%1 den az).

8.                  Barsak içeriğinin kaçağına neden olan barsak yaralanması olabilir. Bu durumda ek cerrahi girişim gerekebilir (%1 den az).

9.                  Ameliyat sonrası barsak hareketleri yavaşlayabilir ve durabilir. Barsaklarda şişkinlik ve kusmalara neden olabilen bu durumda ek tedavi ihtiyacı doğacaktır.

10.              Bazı hastalarda yara iyileşmesi anormal olabilir, bu durumda yara ağzı kalınlaşabilir, kızarık veya ağrılı olabilir (%1-3).

11.             Özellikle şişman hastalarda, kısmen veya tamamen yara yeri açılması gelişebilir (%1-

4).

12.              Ameliyat sonrası barsaklar arasında yapışıklıklar gelişebilir. Kısa dönemde veya uzun dönemde gelişebilecek bu komplikasyonda cerrahi tedavi gerekebilir (%1 den az).

Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: Böbreğinizden çıkan idrar kanalında darlık bulunmaktadır. Bu darlık böbrekte şişmeye, zaman içinde fonksiyon kaybına ve hatta böbreğin tamamen kaybedilmesine, enfeksiyona, taş oluşumuna ve kanamaya neden olabilir. Sayılan bu nedenlerin oluşumunu engellemek amacıyla dar kısmın çıkarılarak onarılması gerekir.

Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?:

Girişim yapılmazsa o taraf böbrekte şişme, zaman içinde fonksiyon kaybı, enfeksiyon, taş oluşumu ve kanama gibi şikayetlere ve hatta ilerleyen zamanlarda o böbreğin tamamen kaybına yol açabilir.

Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir):

Genel anestezi kullanılır. Ameliyatla böbrekten çıkan idrar kanalındaki dar bölge çıkarılıp kanal düzgün hale getirilir. Bu işlem sırasında dar olan kısmın üstü genişlemişse, geniş kısımda çıkarılarak normal çapına daraltılır. Gövdenin yan bölümünde 15-20 cm.lik bir kesi ile operasyon gerçekleştirilir. Operasyon başlangıcında mesaneye bir kateter ve bitiminde operasyon bölgesine bir dren konur. Yine böbrek ile mesane arasına 'double J stent' isimli bir kateter 1 ay sonra çıkarılmak üzere yerleştirilir. Seçilmiş vakalarda teknik olarak açık cerrahi işlemin aynısı ciltten ince borular içinden çalışılarak laparaskopik yöntemle, perkütan endopyelolitotomi adı verilen ciltten böbreğe girilerek sonrasında bu dar kısmın endoskopik yolla kesilmesi veya işeme kanalından girilerek bu dar kısmın endoskopik yolla kesilmesi işlemi olan retrograd endopyelolitotomi işlemi yapılabilir. Böbrek fonksiyonu sınırda olan vakalara nefrostomi kateteri adı verilen ve böbreğe ciltten takılabilen bir kateter takılarak uygun bir süre beklenebilir ve sonrasında cerrahi tekrar planlanabilir.

Ortaya çıkabilecek yan etkiler:

•                     Sık görülebilen yan etkiler: Ağrı

•                    Nadir görülebilen yan etkiler: Yara yerinin enfeksiyon kapması

•                     Çok nadir görülebilen yan etkiler: Çevre damarlarda yaralanmaya bağlı kanamalar, aynı bölgede tekrar darlık oluşması dikişlerin tutmaması ve uzamış idrar kaçağı, barsak, karaciğer veya dalak yaralanması, kana enfeksiyon karışması (bakteriyemi ve/veya sepsis) Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları:

•                     Ameliyat genel anestezi altında önceden planlanmış olarak yapılır. Böbrekten çıkan idrar kanalındaki dar bölgenin çıkarılıp kanalın düzgün hale getirilmesidir. Bu işlem sırasında dar olan kısmın üstü genişlemişse, geniş kısımda çıkarılarak normal çapına daraltılır. Gövdenin yan bölümünde 15-20 cm.lik bir kesi ile operasyon gerçekleştirilir. Operasyon başlangıcında mesaneye bir kateter ve bitiminde operasyon bölgesine bir dren konur. Yine böbrek ile mesane arasına 'double J stent' isimli bir kateter 1 ay sonra çıkarılmak üzere yerleştirilir.

•                     Ameliyatın yapılış şekli yukarıda tariflenmiştir.

•                     Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda belirtilmiştir.

•                       Açık cerrahi sonrası ameliyatın başarı şansı % 90-98 arasında değişmektedir. Bu girişim sonrasında başarı ile böbreğin önündeki darlığın kaldırılarak idrarın daha rahat
boşalması beklenir, böylelikle oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi amaçlanır. Böbrekteki hasarın gerilemesi veya daha fazla ilerlememesi başarı olarak değerlendirilir.

Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz. Aspirin, coraspin ve türevleri gibi kan sulandırıcı ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz. Gece size hekiminizce önerilen şekilde barsak temizliği yapmalısınız.

Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

Ameliyatın 1. gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. 1 hafta sonra dikişlerinizi aldırmalısınız.

Hekimin hasta hakkında bilmekistedikleri:

Kullandığı ilaçlar:                                                     Kanama Zamanı:

Alerji:                                                                        Diğer Hastalıklar:

Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Hekimin kaşesi ve imzası

Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:

•                     Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.

•                     Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.

•                     Tedavi/girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.

•                     Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.

•                     Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.

•                     Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.

•                     Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.

•                     İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.

Yer/Tarih/Saat:

Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası:

Lütfen kutu içine kendi el yazınızla "hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay veriyorum. "yazınız.

NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.

• Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.

Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) 

Adı, soyadı:                   Adresi:

Ben "Aydınlatılmış Hasta Onam Formu" içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım

İmza:                                                              Tarih:

Yukarıdaki formu baştan sona seçip, kopyalayıp,  Word programına yapıştırarak dilediğiniz şekilde düzenleyebilirsiniz. Ya da BURAYA TIKLAYARAK word formatında bilgisayarınıza indirin.